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*填報(bào)人（投訴人）：

*填報(bào)日期：

*債權(quán)人企業(yè)全稱(chēng)：

*債權(quán)人企業(yè)信用代碼：

*填報(bào)人（投訴人）與債權(quán)人企業(yè)關(guān)系：

*債權(quán)企業(yè)是否中小企業(yè)：

是 否

*債權(quán)企業(yè)性質(zhì)：

國(guó)有企業(yè) 集體企業(yè) 私營(yíng)企業(yè) 外資企業(yè) 混合所有制企業(yè)

*債權(quán)人企業(yè)聯(lián)系人姓名：

*債權(quán)人企業(yè)聯(lián)系人手機(jī)號(hào)：

*債務(wù)人單位全稱(chēng)：

*欠款類(lèi)型：

貨物 工程 服務(wù) 其他

*合同金額（元）：

*拖欠金額（元）：

約定最遲付款時(shí)間：

*合同/協(xié)議名稱(chēng)：

*是否與債務(wù)企業(yè)或上級(jí)單位溝通：

是 否

溝通人姓名和電話(huà)：

*情況說(shuō)明：

*附件：